Formulario de Consentimiento

El Departamento de Salud y Servicios Humanos requiere que los agentes de ventas con licencia obtengan el consentimiento del consumidor antes de brindar asistencia a los consumidores del Mercado. Al firmar este formulario, usted reconoce que el agente le ha informado sobre las funciones y responsabilidades de los agentes en el Mercado, y otorga permiso al agente de ventas con licencia autorizado para realizar las siguientes:

Yo, Sr./Sra.

solicito ayuda para enrolarme en un seguro de salud por medio del mercado de seguros médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y entendido la asesoría brindada por:

Agentes y/o Entidades: Ana Gabriel Ferrebus NPN: 21130662

Por este medio doy mi permiso y autorizo a los agentes y entidades especificadas anteriormente para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono los cuales serán resguardados y protegidos por todos los medios posibles solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros u otros productos o servicios que puedan ser de mi interés;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario;
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado. 5.Contactarme sobre otros contenidos que puedan ser de mi interés.

He revisado toda la información requerida para la presentación de mi solicitud. Así mismo, entiendo que en caso de cambios en los datos proporcionados a continuación o cualquier otro, debo notificar a mi representante inmediatamente para actualizar mi solicitud.

Confirmo NO tengo otro seguro médico, así como también que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura médica.

Tenga en cuenta que deseo designar a Ana Ferrebus como mi agente de seguros para la fecha de vigencia solicitada y para las líneas de negocios actualmente en vigencia. Este formulario reemplaza cualquier autorización previa.

Firmo este consentimiento bajo la afirmación de que todas las respuestas proporcionadas son verdaderas a mi leal saber y entender. Entiendo que, de no ser así, puedo estar sujeto a sanciones conforme a la legislación aplicable por proporcionar información intencionadamente falsa

Firma del consumidor o representante autorizado y fecha